23. RESIDENCIA HABITUAL Anote el domicilio permanente donde vive la madre
23.5 Entidad federativa o país__________________________|_|_|
(si reside en el extranjero)
23. RESIDENCIA HABITUAL Anote el domicilio permanente donde vive la madre
23.4 Municipio o delegación ____________________|_|_|_|
23. RESIDENCIA HABITUAL Anote el domicilio permanente donde vive la madre
23.3 Localidad________________________|_|_|_|_|
9. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
9.5 Entidad federativa ________________________|_|_|
9. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
9.4 Municipio o delegación _____________________|_|_|_|
9. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
9.3 Localidad _____________________|_|_|_|_|
16. CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN Código CIE |_|_|_|_|
3. SEXO
1 Hombre
2 Mujer
9 Se ignora
2. EDAD GESTACIONAL
|_|_|
Semanas
4. DE UN EMBARAZO
1 Único
2 Gemelar
3 Tres o más
5. ATENCIÓN PRENATAL
5.1 Recibió atención prenatal
1 Sí
2 No
6. ESTE EMBARAZO FUE
1 Normal
2 Complicado
7. LA MUERTE FETAL OCURRIÓ
1 Antes del parto
2 Durante el parto
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Día Mes Año
|_|_| : |_|_|
Horas Minutos
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Día Mes Año
|_|_| : |_|_|
Horas Minutos
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Día Mes Año
|_|_| : |_|_|
Horas Minutos
10. SITIO DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
1 Secretaría de Salud
2 IMSS Oportunidades
3 IMSS
4 ISSSTE
5 PEMEX
6 SEDENA
7 SEMAR
8 Otra unidad pública
9 Unidad Médica privada
___________________________
10.1 Nombre de la unidad médica
10.2 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
10 Vía pública
11 Hogar
12 Otro lugar
99 Se ignora
31. CERTIFICADA POR
1 Médico tratante
2 Médico legista
3 Otro médico
4 Persona autorizada por la Secretaría de Salud
5 Autoridad civil
8 Otro
11 ¿QUIÉN ATENDIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN?
1 Médico gineco- obstetra
2 Enfermera
3 Partera
4 Otro
5 Otro médico
9 Se ignora
12. SI SE TRATA DE UN ABORTO, ÉSTE FUE
1 Espontáneo
2 Provocado
3 Terapéutico
9 Se ignora
13. PROCEDIMIENTO PARA LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
1 Cesárea
2 Fórceps
4 Otro Especifique___________
5 Parto vaginal espontáneo
9 Se ignora
27. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE TUVO
27. 1 Número de nacidos vivos: |_|_|
27. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE TUVO
27. 2 Número de nacidos muertos: |_|_|
26. AFILIACIÓN A SERVICIOS DE SALUD
1 Ninguna
2 IMSS
3 ISSSTE
4 PEMEX
5 SEDENA
6 SEMAR
7 Seguro Popular
8 Otra
10 IMSS Oportunidades
9 Se ignora
26.1 Número de seguridad social o afiliación
22. ESTADO CONYUGAL
1 Soltera
2 Viuda
3 Divorciada
4 En unión libre
5 Casada
6 Separada
9 Se ignora
25. OCUPACIÓN HABITUAL _______________|_|_|
99 Se ignora
25.1 Trabaja actualmente
1 Sí
2 No
9 Se ignora
24. ESCOLARIDAD
1 Ninguna
2 Primaria incompleta
3 Primaria completa
4 Secundaria incompleta
5 Secundaria completa
6 Bachillerato o preparatoria completa
7 Profesional
10 Posgrado
11 Bachillerato o preparatoria incompleta
12 Preescolar
99 Se ignora
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|_|_||_|_||_|_|_|_|
Día Mes Año
|__|__| :|__|__|
Horas Minutos
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|_|_||_|_||_|_|_|_|
Día Mes Año
|__|__| :|__|__|
Horas Minutos
28. VIVE LA MADRE
1 Sí
2 No
28.1 En caso negativo, escriba el número de folio del
Certificado de Defunción |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
37. FECHA DE CERTIFICACIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Día Mes Año
37. FECHA DE CERTIFICACIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Día Mes Año
37. FECHA DE CERTIFICACIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Día Mes Año
14. VIOLENCIA
14.1 ¿La muerte fetal fue consecuencia de un acto de violencia hacia la madre?
1 Sí
2 No
9 Se ignora
14. VIOLENCIA
14.2 ¿Que parentesco tiene el presunto agresor con la madre?
_______________________|_|_|
20. ¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA?
1 Sí
2 No
9 Se ignora
25. OCUPACIÓN HABITUAL DE LA MADRE _____________|_|_|
99 se ignora
25.1 Trabaja actualmente
1 Sí
2 No
9 Se ignora
19. NACIONALIDAD
1 Mexicana
2 Otra
9 Se ignora
30. PARENTESCO CON EL (LA) FALLECIDO(A)
________________|_|_|
5. ATENCIÓN PRENATAL
5.2 Total de consultas recibidas |_|_|
7. LA MUERTE FETAL OCURRIÓ
7.1 Estado de la piel del producto
1 Fresca (normal)
2 Macerada