_________________________________________________________________
l ENTIDAD FEDERATIVA l
l________________________________________________________________l
___________________________________________
lMUNICIPIO l
l__________________________________________l
________________________________________
l LOCALIDAD l
l_______________________________________l
________________________________________________________
l ENTIDAD FEDERATIVA l
l________________________________________________________l
_________________________________________________________
l MUNICIPIO O DELEGACIÓN l
l________________________________________________________l
_____________________________________________
l LOCALIDAD l
l_____________________________________________l
LUGAR DE NACIMIENTO_______________________________________________________________________________________
(LOCALIDAD) (MUNICIPIO O DELEGACIÓN) (ENTIDAD FEDERATIVA)
LUGAR DE NACIMIENTO_________________________________________________________________________________
(LOCALIDAD) (MUNICIPIO O DELEGACIÓN) (ENTIDAD FEDERATIVA)
LUGAR DE NACIMIENTO_________________________________________________________________________________
(LOCALIDAD) (MUNICIPIO O DELEGACIÓN) (ENTIDAD FEDERATIVA)
SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
FECHA DE NACIMIENTO_____________________________________________________HORA___________________
EDAD_________________AÑOS
EDAD_________________AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO______________________________________________HORA_______________
FECHA DE NACIMIENTO______________________________________________HORA________________
FECHA DE NACIMIENTO______________________________________________HORA_______________
___________________
l FECHA DE REGISTRO l
l__________________l
l DÍA l MES l AÑO l
l_____ l_____l_______l
___________________
l FECHA DE REGISTRO l
l__________________l
l DÍA l MES l AÑO l
l_____ l_____l_______l
___________________
l FECHA DE REGISTRO l
l__________________l
l DÍA l MES l AÑO l
l_____ l_____l_______l
EDAD_____________________AÑOS
EDAD_____________________AÑOS
____________________________________________________________________________________
l1. TIPO DE NACIMIENTO (1) SIMPLE (2) DOBLE (3) TRIPLE O MÁS l
l___________________________________________________________________________________l
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l 2. NUMERO DE PARTO (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
(8) (9) (10) O MAS l
l_______________________________________________________________________________l
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
l 5. LUGAR DE ATENCIÓN DEL PARTO l
l l
l (1) HOSPITAL O CLINICA OFICIAL (2) HOSPITAL O CLINICA PRIVADA (3) CASA PARTICULAR (4) OTRO LUGAR_______________ l
l ESPECIFIQUE l
l______________________________________________________________________________________________________________________________________________l
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l 6. PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO l
l l
l (1) MÉDICO (2) ENFERMERA (3) PARTERA (4) OTRA ESPECIFIQUE_________________ l
l___________________________________________________________________________________________________l
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l NÚMERO DE HIJOS E HIJAS NACIDOS VIVOS TOTAL____________ l
l l
l HIJOS NACIDOS VIVOS_________________ l
l HIJAS NACIDAS VIVAS_________________ l
l________________________________________________________________________________l
________________________________________________________________
l HIJOS E HIJAS QUE AÚN VIVEN TOTAL_______________ l
l l
l HIJOS QUE AUN VIVEN________________ l
l HIJAS QUE AUN VIVEN________________ l
l________________________________________________________________l
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l TIPO DE UNIÓN DE LA MADRE (1) SOLTERA (2) CASADA (3) UNIÓN LIBRE (4) SEPARADA (5) DIVORCIADA (6)VIUDA l
l_________________________________________________________________________________________________________________l
_______________________________________________________________________________
l ESCOLARIDAD l
l l
l (1) SIN ESCOLARIDAD (5) SECUNDARIA O EQUIVALENTE l
l (2) DE 1 A 3 AÑOS DE PRIMARIA (6) PREPARATORIA O EQUIVALENTE l
l (3) DE 4 A 5 AÑOS DE PRIMARIA (7) PROFESIONAL l
l (4) PRIMARIA COMPLETA (8) OTRA l
l ULTIMO GRADO APROBADO______________________ l
l______________________________________________________________________________l
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l ESCOLARIDAD l
l l
l (1) SIN ESCOLARIDAD (5) SECUNDARIA O EQUIVALENTE l
l (2) DE 1 A 3 AÑOS DE PRIMARIA (6) PREPARATORIA O EQUIVALENTE l
l (3) DE 4 A 5 AÑOS DE PRIMARIA (7) PROFESIONAL l
l (4) PRIMARIA COMPLETA (8) OTRA l
l ULTIMO GRADOAPROBADO______________________ l
l______________________________________________________________________________l
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l POSICIÓN EN SU TRABAJO l
l l
l (1) OBRERO (4) TRABAJADOR POR SU CUENTA l
l (2) EMPLEADO (5) PATRON O EMPRESARIO l
l (3) JORNALERO O PEON (6) TRABAJADOR FAMILIAR NO REMUNERADO l
l_____________________________________________________________________________l
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l POSICIÓN EN SU TRABAJO l
l l
l (1) OBRERO (4) TRABAJADOR POR SU CUENTA l
l (2) EMPLEADO (5) PATRON O EMPRESARIO l
l (3) JORNALERO O PEON (6) TRABAJADOR FAMILIAR NO REMUNERADO l
l_____________________________________________________________________________l
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l SITUACION LABORAL l
l l
l (1) TIENE TRABAJO O (4) JUBILADO O PENSIONADO l
l ESTA BUSCANDOLO l
l (5) INCAPACITADO PERMANENTEMENTE l
l (2) ESTUDIANTE PARA TRABAJAR l
l l
l (3) DEDICADO A QUEHACERES DEL HOGAR (6) OTRA l
l____________________________________________________________________________________l
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l SITUACION LABORAL l
l l
l (1) TIENE TRABAJO O (4) JUBILADO O PENSIONADO l
l ESTA BUSCANDOLO l
l (5) INCAPACITADO PERMANENTEMENTE l
l (2) ESTUDIANTE PARA TRABAJAR l
l l
l (3) DEDICADO A QUEHACERES DEL HOGAR (6) OTRA l
l____________________________________________________________________________________l
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