20. RESIDENCIA HABITUAL (Anote el domicilio permanente donde vive la madre)
__________________________|_|_|
20.4 Entidad Federativa
20. RESIDENCIA HABITUAL (Anote el domicilio permanente donde vive la madre)
______________________________|_|_|_|
20.3 Municipio o Delegación
20. RESIDENCIA HABITUAL (Anote el domicilio permanente donde vive la madre)
__________________________|_|_|_|_|
20.2 Localidad o Colonia
9. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
____________________________|_|_|
9.4 Entidad Federativa
9. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
9.3 Municipio o Delegación _________________________l_l_l_l
9. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
9.2 Localidad o Colonia _________________________l_l_l_l_l
15. CAUSAS DE LA MUERTE FETAL ANOTE UNA CAUSA EN CADA RENGLÓN a), b) o c)
PARTE I
Condición fetal o materna que causó directamente la muerte
a)_______________________________________________
Condiciones fetales o maternas que originaron la causa directa a)
Anote en último lugar la causa básica b) o c)
b)________________________________________________
c)________________________________________________
1. SEXO
Masculino 1
Femenino 2
Desconocido 9
2. EDAD GESTACIONAL
|_|_|
Semanas
4. DE UN EMBARAZO
Único 1
Gemelar 2
Tres y más 3
5. RECIBIÓ ATENCIÓN PRENATAL
Sí 1
No 2
13. SI SE TRATA DE UN PARTO, ÉSTE FUE:
Normal 1
Complicado 2
7. LA MUERTE FETAL OCURRIÓ
Antes del parto 1
Durante el parto 2
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_|_|:|_|_|
Día Mes Año Horas Minutos
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_|_|:|_|_|
Día Mes Año Horas Minutos
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_|_|:|_|_|
Día Mes Año Horas Minutos
10. LUGAR DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
Secretaría de Salud 1
IMSS Oportunidades 2
IMSS 3
ISSSTE 4
PEMEX 5
SEDENA 6
SECMAR 7
Otra unidad pública 8
Unidad Médica privada 9
_______________________________
13.1 Nombre de la unidad médica
Vía pública 10
Hogar 11
Otro lugar 12
Se ignora 99
28. CERTIFICADA POR
Médico tratante 1
Otro médico 2
Médico legista 3
Persona autorizada por la Secretaría de Salud 4
Autoridad civil 5
Otro 8
11 QUIÉN ATENDIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
Médico 1
Enfermera 2
Partera 3
Otro 4
Se ignora 9
12. SI SE TRATA DE UN ABORTO, ÉSTE FUE
Espontáneo 1
Provocado 2
Terapéutico 3
Se ignora 9
13. SI SE TRATA DE UN PARTO, ÉSTE FUE
Normal 1
Complicado 2
Se ignora 9
14. PROCEDIMIENTO PARA LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
Cesárea 1
Fórceps 2
Legrado 3
Otro 4
Ninguno 5
Se ignora 9
25. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE TUVO
25. 1 Nacidos vivos (número): |_|_|
25. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE TUVO
25. 2 Nacidos muertos (número): |_|_|
22. INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENCIA
Ninguna 1
IMSS 2
ISSSTE 3
PEMEX 4
SEDENA 5
SECMAR 6
Seguro Popular 7
Otra 8
Se ignora 9
7. ESTADO CIVIL
Soltera 1
Divorciada 2
Viuda 3
En unión libre 4
Casada 5
Se ignora 9
24. OCUPACIÓN HABITUAL
________________________|_|_|
21. ESCOLARIDAD
Ninguna 1
Primaria incompleta (de 1 a 5 grados) 2
Primaria completa 3
Secundaria incompleta 4
Secundaria completa 5
Bachillerato o preparatoria 6
Profesional 7
Se ignora 9
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_|_|:|_|_|
Día Mes Año Horas Minutos
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_| |_|_|:|_|_|
Día Mes Año Horas Minutos
26. CONDICIÓN DE LA MADRE DESPUÉS DEL PARTO O ABORTO
Vive 1
Falleció 2
Folio del Certificado de Defunción ____________________
31. FECHA DE LA CERTIFICACIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Día Mes Año
31. FECHA DE LA CERTIFICACIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Día Mes Año
31. FECHA DE LA CERTIFICACIÓN
|_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Día Mes Año