39. DOMICILIO
__________________________
39.10 Entidad federativa
39. DOMICILIO
__________________________
39.9 Municipio o Alcaldía
29. RESIDENCIA HABITUAL Anote el domicilio y teléfono permanente donde vive la madre
_____________________________________________________
29.10 Entidad federativa o país (si reside en el extranjero)
29. RESIDENCIA HABITUAL Anote el domicilio y teléfono permanente donde vive la madre
______________________________
29.9 Municipio o Alcaldía
29. RESIDENCIA HABITUAL Anote el domicilio y teléfono permanente donde vive la madre
______________________________
29.8 Localidad
10. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
__________________________
10.10 Entidad federativa
10. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
_______________________________
10.9 Municipio o Alcaldía
10. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
_____________________________
10.8 Localidad
17. CAUSAS DE LA MUERTE FETAL Código CIE |___|___|___|___|
1. SEXO
1 Hombre
2 Mujer
9 Se ignora
2. EDAD GESTACIONAL
|___|___|
Semanas
3. PESO
|___|___|___|___|
Gramos
4. DE UN EMBARAZO
1 Espontáneo
2 Reproducción asistida
4. DE UN EMBARAZO
4.1 El embarazo fue:
1 Único
2 Gemelar
3 Tres o más
5. ATENCIÓN PRENATAL
5.1 Recibió atención prenatal
1 Sí
2 No
9 Se ignora
6. ESTE EMBARAZO FUE
1 Normal
2 Complicado
7. LA MUERTE FETAL OCURRIÓ
1 Antes del parto
2 Durante el parto
42. FECHA DE CERTIFICACIÓN
l__l__l l__l__l l__l__l__l__l
Día Mes Año
42. FECHA DE CERTIFICACIÓN
l__l__l l__l__l l__l__l__l__l
Día Mes Año
42. FECHA DE CERTIFICACIÓN
l__l__l l__l__l l__l__l__l__l
Día Mes Año
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|___|___|
Día
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|___|___|
Mes
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|___|___|___|___|
Año
9. SITIO DONDE SUCEDIO LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
1 Secretaría de Salud
2 IMSS BIENESTAR
3 IMSS
4 ISSSTE
5 PEMEX
6 SEDENA
7 SEMAR
8 Otra unidad pública
9 Unidad médica privada
9.1 Nombre de la unidad médica ____________________________
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
10.2 Clave Única de Establecimientos de Salud (CLUES)
10 Vía pública
11 Hogar
12 Otro lugar
99 Se ignora
36. CERTIFICADA POR
1 Médico tratante
2 Médico legista
3 Otro médico
4 Persona autorizada por la Secretaría de Salud
5 Autoridad civil
8 Otro Especifique_________________
11. ¿QUIÉN ATENDIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN?
1 Médico gineco-obstetra
2 Enfermera
3 Partera
4 Otro
5 Otro médico
9 Se ignora
13. PROCEDIMIENTO PARA LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
1 Cesárea
2 Fórceps
4 Otro Especifique_____________
5 Parto vaginal espontáneo
9 Se ignora
13 ¿HUBO EVIDENCIA DE VIOLENCIA DOMÉSTICA HACIA LA MADRE O GESTANTE DURANTE ESTE EMBARAZO?
1 Sí
2 No
9
33. NÚMERO DE EMBARAZOS
(incluye el actual)
|___|___|
99 se ignora
34. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE, TUVO NÚMERO DE HIJAS/OS (NÚMERO)
34.2 Nacidas/os Vivas/os |___|___|
99 Se ignora
34. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE, TUVO NÚMERO DE HIJAS/OS (NÚMERO)
34.1 Nacidas/os Muertas/os |___|___|
99 Se ignora
34. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE, TUVO NÚMERO DE HIJAS/OS (NÚMERO)
34.3 Sobrevivientes |___|___|
27. AFILIACIÓN A SERVICIOS DE SALUD
1 Ninguna
2 IMSS
3 ISSSTE
4 PEMEX
5 SEDENA
6 SEMAR
7 Seguro Popular
8 Otra
9 Se ignora
10 IMSS BIENESTAR
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
l__l__l l__l__l l__l__l__l__l
Día Mes Año
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
l__l__l l__l__l l__l__l__l__l
Día Mes Año
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
l__l__l l__l__l l__l__l__l__l
Día Mes Año
22. ¿SE RECONOCE COMO AFROMEXICANA/O?
1 Sí
2 No
9 Se ignora
23. ¿SE CONSIDERA INDÍGENA?
1 Sí
2 No
9 Se ignora
24. ¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA?
1 Sí
2 No
9 Se ignora
_________________
Especifique
27. EDAD (Años)
|___|___|
28. SITUACIÓN CONYUGAL
1 Soltera
2 Viuda
3 Divorciada
4 En unión libre
5 Casada
6 Separada
9 Se ignora
31. OCUPACIÓN HABITUAL _______________|___|___l
99 Se ignora
30. ESCOLARIDAD
1 Ninguna
3 Primaria
5 Secundaria
7 Bachillerato o preparatoria
8 Profesional
10 Posgrado
12 Preescolar
99 Se ignora
25.1 La escolaridad seleccionada es:
1 Completa
2 Incompleta
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|___|___|
Hora
8. FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN
|___|___|
Minutos
35. ¿VIVE LA MADRE O GESTANTE?
1 Sí
2 No
30.1 En caso negativo, escriba el número de folio del
Certificado de Defunción:
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
31.1 Trabaja actualmente
1 Sí
2 No
9 Se ignora
26. NACIONALIDAD
1 Mexicana
2 Otra _______________________
Especifique
9 Se ignora
26. NACIONALIDAD
2 Otra _______________________
Especifique
15. PARENTESCO CON EL PRODUCTO
_______________________________|___|___|
5. ATENCIÓN PRENATAL
5.2 Total de consultas recibidas
|___|___|
7.1 Estado de la piel del producto
1 Normal
2 Macerada
7.2 ¿Se practicó necropsia?
1 Sí
2 No
42. FECHA DE CERTIFICACIÓN
l___l___l
Día
42. FECHA DE CERTIFICACIÓN
l___l___l
Mes
42. FECHA DE CERTIFICACIÓN
l___l___l___l___l
Año